Punto Nascita di Arco: il punto sul percorso e sulle osservazioni sollevate

27 ottobre 2016
Politica, Sanità, Uncategorized

AGGIORNAMENTO:ministero

09/11 INCONTRO DEGLI ON.LI OTTOBRE E FRACCARO CON LA MINISTRO LORENZIN

AFFERMAZIONE SCORRETTA 10: Il Ministero dice che può essere richiesta una nuova deroga per il PN di Arco.

Nella giornata del 09 novembre gli onorevoli Ottobre e Fraccaro sono stati auditi dal capo della segreteria tecnica della Ministro Lorenzin, dott. Nando Minnella, al quale hanno sottoposto le loro perplessità in merito ai dati che la PAT ha fornito a corredo della richiesta di mantenimento operativo dei Punti Nascita con meno di 500 parti/anno (tra cui quello di Arco). La ricostruzione dell’incontro fornita da parte dei due onorevoli, lasciava intendere che il ministero avesse dato credito alle loro perplessità e evidenziato come la PAT avrebbe dovuto ripresentare una nuova richiesta di deroga.

La realtà è ben diversa, come testimonia la nota ufficiale del Ministero, a firma dello stesso dott. Minnella che chiarisce e precisa i contenuti dell’incontro con i due onorevoli. In essa, tra le altre cose, si legge:

“Al riguardo, ho chiaramente ribadito come gli unici dati oggetto di esame possano essere quelli forniti dalla Provincia, in quanto unico soggetto legittimato a chiedere la deroga ai sensi del succitato protocollo e che, in base a tutta la documentazione presentata, non sussistano valide ragioni per mettere in discussione la correttezza di tali dati o per ritenere che alle partorienti e ai neonati, che avrebbero potuto usufruire del punto nascita di Arco, non siano assicurati adeguanti standard di sicurezza e tutela della salute”.

Per un maggior approfondimento, vi invito a leggere o scaricare la nota completa.

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La chiusura del punto nascita dell’ospedale di Arco, a differenza di altre strutture, è stata oggetto di polemiche da parte di alcuni rappresentanti delle istituzioni e di esponenti di comitatiarco

Il dispiacere per la mancata deroga è legittimo e condivisibile. Come Assessore posso testimoniare che per l’intera Amministrazione Provinciale tutti e quattro i Punti Nascita territoriali avevano senso all’interno della rete ospedaliera trentina, tant’è che abbiamo fatto il possibile per ottenerne il mantenimento operativo, chiedendo (ed ottenendo in un Decreto Ministeriale) insieme ad altre Regioni, di valutare anche le condizioni geografiche come uno degli elementi che possono contribuire alla sicurezza complessiva del parto.

Al contempo però ricordo che la determinazione dei livelli di sicurezza delle strutture e delle procedure sanitarie pubbliche compete allo Stato.

Quando abbiamo ricevuto il responso negativo rispetto al Punto Nascita di Arco, la serietà istituzionale e la comprensione della fondatezza degli elementi sollevati dal Comitato Percorso Nascita nazionale ci hanno imposto di attenerci alla realtà dei fatti. Abbiamo evitato la protesta fine a se stessa, che avrebbe forse smorzato alcune polemiche strumentali sul territorio, ma che avrebbe minato la credibilità delle istituzioni senza modificare l’esito finale.

Per questo ritengo grave l’atteggiamento di coloro che, anche ricoprendo cariche istituzionali, cavalcano il comprensibile malcontento mettendo in dubbio la correttezza del percorso seguito e alimentando nei cittadini la sensazione di negligenza o addirittura malafede da parte delle istituzioni.

Questo atteggiamento strumentale non è accettabile e soprattutto è smentito dai fatti. Purtroppo viviamo nell’epoca nella quale le notizie appaiono quasi come rumore di fondo, in cui tutti possono dire tutto senza assumere la responsabilità delle proprie dichiarazioni; così le dichiarazioni infondate di chi cerca visibilità personale a prescindere dalle conseguenze, riescono a mettere in dubbio persino le documentazioni ufficiali delle istituzioni. Voglio comunque provare a fornire per chi desiderasse approfondire e non limitarsi ad ascoltare chi urla di più, alcuni elementi che possono contribuire ulteriormente a chiarire il quadro, se ancora ve ne fosse bisogno.

Invito quindi tutti a recuperare un atteggiamento responsabile, utile a garantire ai cittadini della comunità dell’Alto Garda e della Valle di Ledro, quella serenità e fiducia necessarie per salvaguardare l’importanza dell’intero ospedale arcense.

Nel testo sottostante voglio dare conto, mettendo a disposizione i documenti relativi, di quanto avvenuto in merito alla chiusura del Punto Nascita di Arco.

Questa sarà una pagina in costante aggiornamento, qui troverete infatti tutte le informazioni e la documentazione necessaria a comprendere gli stimoli e le critiche che sicuramente non si interromperanno; se vi fossero ulteriori dubbi o richieste invito a segnalarmelo direttamente e provvederemo a rendere ancora più completa la comunicazione.

Quanto segue è suddiviso in 2 parti:

Il Percorso.

Sezione in cui descrivo l’iter di elaborazione della richiesta di deroga per i Punti Nascita territoriali, fino al recepimento del responso da parte del Ministero della Salute;

Il Punto nascita di Arco: i dubbi sollevati.

Sezione in cui contestualizzo e rispondo alle considerazioni critiche e perplessità sollevate in merito all’iter della chiusura del PN di Arco;

Il PERCORSO:

  • L’Accordo Stato – Regioni del 16 dicembre 2010  individua la soglia di 1000 parti anno quali indicatori (non esclusivi) del livello di sicurezza dei Punti Nascita, recependo le indicazioni della comunità scientifica, che pone la casistica come uno degli elementi principali che consentono di sviluppare competenze elevate spendibili soprattutto in caso di problemi durante il parto. Si prevede la possibilità di deroga per i punti nascita sopra ai 500 parti/anno.

  • In Trentino 4 dei 6 punti nascita operativi si trovavano sotto ai 500 parti all’anno: Arco, Cavalese, Cles e Tione e avrebbero dovuto essere chiusi.

  • Il D.M. del 11 Novembre 2015 offre la possibilità alle Regioni ed alle Provincie Autonome di presentare richiesta di deroga per il mantenimento in attività di punti nascita con volumi di soglie inferiori ai 500 parti annui in deroga a quanto previsto dall’Accordo Stato – Regioni del 16 dicembre 2010. La valutazione finale spetta allo Stato.

Infatti il D.M. demanda al Comitato Percorso Nascita nazionale (CPNn) la valutazione sull’accettabilità o meno della richiesta. (allegato: D.M. 11/11/2015)

Il CPNn ha una composizione esclusivamente tecnica.  (allegato: composizione Comitato Percorso Nascita Nazionale)

AFFERMAZIONE SCORRETTA 1:

A più riprese esponenti istituzionali dell’Alto Garda hanno affermato che il parere del Ministero non sarebbe vincolante e la Provincia avrebbe potuto comunque tenere aperto il punto nascita. (v. allegato: dichiarazioni on. Ottobre).

Il parere del CPNn è invece vincolante, come più volte evidenziato dall’assessorato. Sul punto la Ministro Lorenzin si è espressa chiaramente – ponendo fine alla sterile discussione – in risposta ad una recente question time parlamentare, dichiarando il valore vincolante del parere: “E’ altrettanto evidente che possono esservi casi che giustificano una deroga rispetto al predetto standard; deroga, la cui concessione è stata subordinata al parere del Comitato Percorso Nascita Nazionale; parere che, attesa la natura tecnica dello stesso, non può che vincolare le Regioni e Province autonome.” (19.10.2016) Leggi il testo integrale

  • Il CPNn ha inviato alle Regioni e Province Autonome il Protocollo Metodologico predisposto per la formulazione delle richiesta di deroga, la valutazione delle stesse e il successivo monitoraggio e valutazione delle azioni intraprese.

    1. Tutte le richieste di deroga vengono quindi redatte sulla base di quanto contenuto nel protocollo, ed in particolare argomentando i seguenti punti:
    2. standard operativi, tecnologici e di sicurezza dei PN in deroga;
    3. descrizione della Rete dei Punti Nascita, incluso STAM/STEN (protocolli di trasporto in emergenza materno infantile);
    4. bacino d’utenza attuale e potenziale per il PN in deroga;
    5. definizione delle responsabilità del PN in deroga e formazione
    6. analisi dei costi.

  • I dati sono quindi inviati per tutti i punti nascita secondo criteri e standard codificati dal protocollo metodologico, con una documentazione predisposta dal Comitato Percorso Nascita provinciale (CPNp), anch’esso composto da tecnici, e non secondo valutazioni politiche.

  • La Provincia Autonomia di Trento all’indomani dell’emanazione del decreto ministeriale ha dichiarato la propria volontà di mantenere aperti tutti i punti nascita della rete provinciale; sono stati subito stanziati 9 milioni di euro per la copertura del personale necessario (allegato: delibera giunta provinciale n.2168/15) ed è stata predisposta la domanda di deroga.

AFFERMAZIONE SCORRETTA 2:
è stato dichiarato a più riprese che il punto nascita di Arco sarebbe stato chiuso per motivi economici. Dichiarazione smentita sia dalla delibera sopra citata, che dalle dichiarazioni del Ministro Lorenzin che in aula – ponendo fine alla sterile polemica – rispondendo ad un question time dell’on. Ottobre ha dichiarato: “Come abbiamo avuto più volte modo di riferire in quest’Aula, il termine dei 500 parti è un termine sottostimato per garantire i livelli minimi di sicurezza per la mamma e il bambino. I punti nascita che vengono chiusi non vengono mai chiusi per motivi economici, ma solo per motivi di sicurezza.” (Risposta a question time in Aula – 20/07/2016)  Leggi il testo integrale.

  • In data 02/02/2016 è stata quindi trasmessa la richiesta di deroga per i punti nascita di Arco, Cavalese, Cles e Tione, contenente le stesse categorie di dati per tutti e quattro i PN e corredata dal parere del Comitato Percorso Nascita provinciale (così come previsto dal D.M. 11/11/2015) che ha analizzato i punti salienti dell’organizzazione e dell’attività dei punti nascita dell’APSS sotto il profilo tecnico-professionale (clinico ed organizzativo).

 

 

IL PUNTO NASCITA DI ARCO: I DUBBI SOLLEVATI 

LA QUESTIONE DELLA VALLE DI LEDRO

AFFERMAZIONE SCORRETTA 3: in più occasioni si è affermato che nella domanda di deroga si è dimenticato di inserire la Valle di Ledro.

Affermazione assolutamente infondata. Già nel parere del CPN provinciale veniva dato conto della distanza tra il comune più distante della Valle di Ledro (Tiarno di Sopra) e il Punto nascita di Rovereto. (vedi immagine seguente, pag. 6 allegato Parere CPNp)

distanze tiarno

Negli allegati inviati a corredo dell’integrazione alla domanda di deroga del 01/03/2016 era inoltre presente una dettagliata cartina topografica del Trentino che metteva in evidenza la dislocazione dei diversi ospedali, le altimetrie dei comuni e le strade di congiunzione tra i comuni e gli stessi.

(allegato: cartografia_versione leggera)

AFFERMAZIONE SCORRETTA 4: recentemente, si è contestata la presunta mancanza del conteggio dei nati 2014 da madri residenti nei comuni di Drena e di Ledro (-22 nati).

In merito ai dati inerenti al numero di nati 2014 nei comuni di Drena e Ledro, è necessario premettere che:

  • Le fonti utilizzate per determinare il numero di parti e di nati in tutti i Punti Nascita presi in considerazione e nelle comunità di loro riferimento sono i certificati di assistenza al parto (CEDAP), fonte di dati ufficiale e a disposizione, nonché utilizzati, del ministero della salute, dei servizi sanitari regionali e dei servizi statistica.

  • Nelle richieste di deroga, come si evince dai dati riportati nella sezione precedente, sono sempre e solo stati inviati dati Aggregati per comunità e punto nascita. Non sono stati inviati dati di dettaglio comune per comune.

Più precisamente i dati trasmessi per il punto nascita di Arco sono i seguenti: (v. allegato 11, richiesta di deroga pubblicata sul sito della PAT, prot. n. 102926 del 1 marzo 2016)

che vanno letti nella seguente maniera (2014):

  1. 383 sono i parti avvenuti nel punto nascita di Arco (partorienti residenti nei comuni dell’Alto Garda e Ledro + partorienti residenti in comuni extra comunità Alto Garda e Ledro).

  2. 284 sono i parti avvenuti nel punto nascita di Arco esclusivamente da partorienti residenti nei comuni della Comunità Alto Garda e Ledro.

  3. 448 sono i parti effettuati da partorienti residenti nella Comunità Alto Garda e Ledro in tutti i PN provinciali.

Dalla tabella successiva (non contenuta nella richiesta di deroga in quanto irrilevante ai fini della deroga stessa) si evince la scomposizione del punto 2 e del punto 3 in riferimento ai comuni della Comunità Alto Garda e Ledro.

Parti Alto Garda e Ledro 2014

 

Risulta quindi facilmente evidente come i nati 2014 dei comuni di Drena e Ledro abbiano sempre trovato collocazione all’interno del conteggio di cui al punto 2 e 3.

Infine a questo proposito risulta utile anche una considerazione in merito alla cosiddetta mobilità passiva (ossia ai nati in strutture al di fuori della Provincia di Trento).

I dati in ordine alla mobilità passiva dell’anno 2014 non sono ad oggi ancora disponibili (per tutte le Regioni italiane non solo per la Provincia di Trento, ci sono procedure ufficiali di validazione), ma essendo un elemento richiesto nel Protocollo metodologico, la PAT ha fornito gli ultimi dati conosciuti relativi agli anni 2012 e 2013, rispettivamente n. 23 e n. 12 casi.

Come si evince tale numero non incide significativamente sul dato totale del numero di nati riferiti alla Comunità Alto Garda e Ledro.

Non è a disposizione il dato riferito al 2014, ma non modificherebbe le dimensioni sostanziali ed anzi se fosse stato a disposizione e utilizzato dalla PAT per calcolare il tasso di fidelizzazione quest’ultimo sarebbe ulteriormente peggiorato.

LA QUESTIONE DEL BACINO DI RIFERIMENTO:

AFFERMAZIONE SCORRETTA 5: Un’altra obiezione mossa più volte nei confronti della richiesta di deroga presentata dalla PAT è inerente al bacino di riferimento. Viene sostenuto che nella presentazione della situazione del Punto Nascita di Arco non si è tenuto conto del bacino d’utenza potenziale rappresentato dalla comunità delle Giudicarie e da altre realtà confinanti extra provinciali.

Deve essere ricordato che i dati evidenziano come già da anni le donne della Comunità delle Giudicarie abbiano scelto come PN di riferimento quello dell’Ospedale di Trento, non quello di Arco. Nel 2014 il 33,7% delle partorienti giudicariesi ha partorito al Santa Chiara, contro l’8,5% che ha scelto la struttura di Arco. Percentuali che il 2015 diventano rispettivamente il 45,5% e il 9,7%.

Sarebbe metodologicamente scorretto sommare semplicemente i bacini.

Inoltre il bacino di riferimento dell’ospedale di Arco è di 50.000 persone, quello di Tione di 37.000; la somma è di 87.000.

Il decreto ministeriale 70/2015 fissa i bacini di riferimento per le strutture di degenza di ostetricia e ginecologia in un range di abitanti che va da un minimo di 150.000 ad un massimo di 300.000.

Quindi un numero molto al di sopra della soglia ipotetica.

In ogni caso i bacini dei diversi ospedali erano chiaramente indicati nella domanda di deroga e il CPNn ha deciso avendo ben presente la situazione di tutta la Provincia, cosa che emerge chiaramente da quanto affermato dallo stesso CPNn nella sua risposta alla domanda di deroga, nella quale si mette in evidenza che:

“il bacino di utenza dell’area è di circa 50.00 abitanti. Ipotizzando un tasso di natalità dell’8.5/9 per mille, presso il Punto nascita di Arco, il numero dei nuovi nati potrà attenersi al massimo sui 450/anno, nell’ipotesi che tutte le donne del bacino di utenza scelgano di partorire presso questo PN.

Anche considerando un’attrazione da alcune aree del Veneto e Lombardia, molto difficilmente in un arco temporale di medio termine sarà possibile raggiungere stabilmente il numero soglia di 500 parti/anno”.

LA QUESTIONE DELLE DISTANZE TRA I COMUNI DELLA COMUNITà ALTO GARDA E LEDRO E IL PN di ROVERETO:

AFFERMAZIONE SCORRETTA 6: Una delle argomentazioni più utilizzate per contestare la chiusura del PN di Arco è legata alle distanze ed alle relative tempistiche di percorrenza tra i comuni della Comunità ed il PN di Rovereto, per cui non si sarebbero indicati i tempi reali di percorrenza.

Ancora una volta occorre ribadire che i dati devono essere forniti seguendo le indicazioni del protocollo metodologico.

L’indicazione del chilometraggio e la stima dei tempi di percorrenza è stata indicata, per tutti i punti nascita, utilizzando il motore di ricerca Google Maps. Infatti la nota applicazione web, una delle più diffuse a livello mondiale, calcola gli Estimated Time of Arrival (ETA) basandosi su una varietà di parametri, a seconda dei dati che sono disponibili in una particolare area. Tali parametri vanno dai limiti di velocità ufficiali a quelli raccomandati, come la velocità calcolata a seconda del tipo di strada, i dati della media storica su un certo periodo di tempo il reale tempo di viaggio di utenti precedenti ed informazioni sul traffico in tempo reale. Alla fine sovrapponendo i dati provenienti da tutte queste fonti viene fornita la migliore approssimazione possibile.

Il punto centrale sul tema dei tempi di percorrenza è però un altro: si riferiscono non ai tempi che un cittadino può dover trovare, ma ai tempi che può impiegare un mezzo di soccorso, che può superare eventuale traffico. Importante notare che il CPPn si rifà al D.M. 70/2015 che nel suo allegato (al punto 9.2.2) definisce come zone disagiate (tali devono essere le zone per le quali il Ministero può prevedere una deroga per il punto nascite) quelle che in una situazione di urgenza-emergenza hanno tempi di percorrenza maggiori di 60 minuti per arrivare al punto di Pronto Soccorso. In questo senso (cioè nella prospettiva di una situazione di urgenza emergenza) gli elementi presi in considerazione quali possibili impedimenti ad interventi e prese in carico tempestive ed efficaci, sono quelli legati all’incisività delle condizioni meteorologiche sulle condizioni stradali, non quelle legate alle condizioni di traffico bypassabili attraverso l’utilizzo dei mezzi d’emergenza (ambulanze e elisoccorso). Lo stesso decreto infatti prevede che nella definizione di tali aree disagiate deve essere tenuto conto della presenza o meno di elisoccorso e di elisuperficie dedicate.

LA QUESTIONE DEL CENTRO PMA

Affermazione scorretta 7: Ad Arco c’è il Centro di Procreazione Medicalmente Assistita che si vuole potenziare, la chiusura del PN è quindi una contraddizione.

Le due decisioni in ordine alla chiusura del Punto nascita di Arco e al potenziamento del Centro di Procreazione medicalmente assistita (PMA) di Arco derivano da valutazioni ed analisi scollegate tra loro in quanto non sussistono vincoli di natura tecnica che obblighino i servizi sanitari regionali ad affiancare nella stessa struttura ospedaliera le unità operative di Fisiopatologia della riproduzione umana (PMA) a quelle di Ostetricia; le due discipline possono essere gestite singolarmente ed autonomamente. Molti centri di Procreazione medicalmente assistita in Italia e all’estero non sono legati ad un punto nascita nella stessa struttura.

A questo proposito è da evidenziare tra l’altro che molto spesso le gravidanze derivanti da procedure di fecondazione assistita sono ad alto rischio – vedi parti plurigemellari – che pertanto anche pre-chiusura non potevano essere prese in carico dall’ex punto nascita di Arco in quanto le gravidanze ad alto rischio, come altri interventi di alta complessità, erano già da tempo svolte presso il centro hub di Trento dotato di unità operativa di Ostetricia di 2° livello (attrezzata cioè per affrontare tutte le situazioni anche quelle più complesse) nonché del reparto di Neonatologia.

La chiusura del punto nascita di Arco è stata definita dalla Giunta provinciale sulla base del parere tecnico vincolante del Comitato Percorso Nascita nazionale, mentre quella di potenziare il Centro di PMA discende da valutazioni strategiche e maturate in accordo con gli Amministratori locali, sancite nell’Intesa in materia di sanità sottoscritta in data 9 giugno 2016 tra l’Assessore alla Salute e politiche sociali della Provincia Autonoma di Trento, l’Azienda provinciale per i servizi sanitari e la Comunità dell’Alto Garda e Ledro.

LA QUESTIONE DEI DATI SUGLI ESITI

Affermazione scorretta 8: non è vero che il Punto Nascite di Arco avrebbe avuto esiti meno brillanti di altri.

Nel documento elaborato dal Comitato Percorso Nascita provinciale e allegato alla richiesta di deroga per il mantenimento dei Punti nascita territoriali erano riportati anche alcuni dati in merito agli esiti (pag. 5 dell’allegato).

In particolare dalla tabella “Parto cesareo: complicanze durante il parto e il puerperio” si evince che le percentuali del Punto Nascita di Arco sono le più alte, arrivando ad avere un valore relativo al Rischio Relativo di 3,06 laddove la media attestante una situazione di normalità è considerata 1.

Nel corso di alcuni confronti sono stati citati anche alcuni altri dati estrapolati dal Report Annuale sulla Natalità del 2015 (dati che non erano a disposizione al momento della presentazione della domanda di deroga e che quindi non sono stati allegati), che evidenziano che con riferimento ad alcuni parametri altre strutture della Provincia hanno avuto performance migliori. Il riferimento è a:

- Il tasso di ricorso al parto cesareo (vedi immagine seguente)

- i dati sull’epistioma e sulle lacerazioni (allegato: estratto rapporto sulla natalità 2015)

tasso di ricorso al parto cesareo

Questo non significa minimamente mettere in dubbio la professionalità degli operatori o dire che vi fossero problemi. Semplicemente, da una comparazione dei dati con altre strutture, per alcuni parametri significativi, si è riscontrata una performance più sfavorevole.

LA QUESTIONE DEL PRESUNTO DEPOTENZIAMENTO DELL’OSPEDALE DI ARCO

Affermazione scorretta 9.

In più occasioni si è affermato che la chiusura del punto nascita sarebbe il preludio alla chiusura dell’ospedale o comunque al suo depotenziamento.

Anche in questo caso i fatti smentiscono in maniera netta questa affermazione.

L’ospedale di Arco è uno dei 7 ospedali che compongono la rete provinciale, e la Provincia investe risorse ed energie perché il buon funzionamento di ogni articolazione è quello che consente al sistema trentino di avere una sanità riconosciuta come eccellenza.

Nella rete la struttura hub di Trento ha la funzione di perno, e al Santa Chiara si concentrano le patologie a maggiore complessità e urgenza (in particolare i codici rossi nella rete dell’urgenza emergenza e gli interventi a maggiore intensità di cura), mentre gli altri ospedali della rete hanno ognuno una funzione in parte territoriale in parte provinciale con il riconoscimento di alcune specializzazioni.

Ad Arco in particolare vi sono centinaia di operatori che garantiscono un ospedale pienamente funzionante (allegato: scheda ospedale di Arco).

Oltre a questo, il confronto con i sindaci dell’Alto Garda ha portato alla stipula di un protocollo (allegato: protocollo d’intesa in materia di sanità) che impegna la Provincia a potenziare ulteriormente alcune funzioni dell’ospedale.

Impegno che l’Azienda Sanitaria sta realizzando, come illustrato di recente al Consiglio della Salute dell’Alto Garda (allegato: lo stato di attuazione del protocollo).

Uno degli elementi che favorisce l’alta qualità dei sistemi sanitari è anche il livello di fiducia percepita dai cittadini; sarebbe importante che tutti coloro che rivestono ruoli istituzionali esercitino un doveroso diritto di controllo e di critica (preferibilmente costruttiva), ma riconoscano la realtà delle cose, che per l’ospedale di Arco significa che si stanno investendo energie e risorse perché sempre di più sia un elemento forte della rete provinciale.